「Medicareを知る」シリーズ、今回は3回目です。1回目、2回目で、Original Medicare(Part A と Part B)、Medicare Advantage（Part C）、Medicare Prescription Drug（Part D）、Medigapの内容を大雑把に見てきました。では、これらの各パーツを実際にはどう使えばいいのか、いつMedicareを申請するべきなのかなどについて見ていきます。
Medicareを申請することになったら、利用のパターンとしては大きくわけて2通りあります。
ひとつめは、Original Medicareを選ぶルートです。Original Medicare、つまりPart A（入院した場合の病院費用）とPart B（診察、治療などの医療サービス費用）を申請し、オプショナルでPart D（処方箋費用）とMedigap（Part A、Part B、Part Dの自己負担部分をカバー）を付け加えることになります。
もうひとつは、Part C(Medicare Advantage Plan)を選ぶルートです。こちらは、Original Medicare (Part AとPart B)を両方結合し、多くの場合Part D（処方箋）も含んだプランです。もしPart Dが含まれていないのであれば、Part Dを追加します。Medicare AdvantageとMedigapは同時に利用することはできません。
自動的に受給開始になる人
Medicareは65歳になると利用できます。そして、通常の場合は申請が必要です。しかしながら、Social SecurityのRetirement Benefitsをすでに受け取っている人や、65歳以前にDisability Benefitsを受給していた人などは、65歳になると申請なしに、自動的にMedicareに受給登録されます。保険料の必要なPart Bは要らないというのであれば、Part Bだけキャンセルすることもできます。Part C (Medicare Advantage)やPart D （Drug）に加入したり、もうすでにそれらを持っているのなら、キャンセル、他のプランへの変更などもできます。
初期申請期間（Initial Enrollment Period）
上記以外の人は、Part AとPart Bへの加入は自動的ではないので、受給申請をすることが必要です。10年以上働いていれば、おそらくPart Aの保険料はすでに払い込み終わっているので、Part Aは実質上無料で申請できることになります。Part Bの保険料は月々$104.90(2014)です。Part AとPart Bの両方を持っていればPart C(Medicare Advantage)、Part D(Drug)、Medigapを、Part AだけならPart D（Drug）を必要に応じオプショナルで加入することができます。
65歳になる時点で受給資格がはじめてできる時点では、65歳になる月とその前後3ヶ月、合計7ヶ月間に申請ができます（Initial Enrollment Periodと呼ぶ）。Medigapについては、65歳になりPart Bに加入してから6ヶ月の間に申請できます。
申請が遅れると・・・
はじめて受給資格ができるときの65歳になる前後7ヶ月間に申請をしなかった場合、その後Original Medicare（Part A とPart B）を申請をしたい場合は、年毎に1月1日から3月31日の間（General Enrollment Periodと呼ぶ）にだけ申請が可能で、7月1日からMedicare受給開始となります。Part AとPart Bの両方を持っていればPart C(Medicare Advantage)、Part D(Drug)、Medigapが、Part AだけならPart D（Drug）を必要に応じオプショナルで加入することができ、申請期間は、4月1日から6月30日の間です（MedigapはPart B加入から6ヶ月）。
受給資格があったのに申請が遅れた場合、ペナルティを支払う必要があります。Part Aは、10年以上働いていればすでに保険料は払い込み済みなので、申請が遅れてもペナルティは発生しませんが、もしまだ払い込みが完了していない場合、保険料をおさめる必要があり、その場合ペナルティが発生します。ペナルティは、申請遅延がなかった場合の保険料の10％で、それを申請できたのに申請しなかった年数の2倍の年数払い続けることになります。一方、Part Bは保険料の支払いが必要で、支払い遅延があった場合、遅延した年数（半端がある場合は切り捨て）ｘ10％のペナルティを、Part Bを受給し続ける限り支払う必要があります。
Pard D (Drug)は、Original Medicare（Part AとPart Bの両方、あるいはPart Aだけ）にはじめて加入した後、Part Dに申請する資格ができた以降63日以上の間、Part D、あるいはそれに匹敵するDrugプラン（雇用ベースの健康保険などを通して）を持っていない期間があった場合、ペナルティが発生します。ペナルティはその期間によって決まり、Part Dを持っている間ずっと払い続けることになります。
Part C (Medicare Advantage)、Medigapについてはペナルティはありません。
スペシャル申請期間（Special Enrollment Periods）
65歳になってからでもまだ労働し続けており、職場での健康保険を持っている場合（まだ働き続けている配偶者の職場の健康保険でカバーされている場合も含む）は、申請を遅らせてもペナルティはありません。Medicare申請は、職場での健康保険を持ち続けている期間ならいつでも、ペナルティなしですることができます。あるいは、職場での健康保険を失った時点、または職場を退職した時点の、次の月から数えて8ヶ月間の間、ペナルティなしで申請することができます。このペナルティなしで申請ができる期間をスペシャル申請期間（Special Enrollment Periodsと呼ぶ）といいます。これらのルールは20人以上の雇用者を持つビジネスに適用されます。20人未満のビジネスでは、労働を続けている人でも65歳になった時点でMedicareへの申請をするよう要求される場合もあるかもしれません。
職場を退職してからCOBRA（雇用ベースの健康保険の延長）に乗り換えた場合は、スペシャル申請期間を認められません。COBRAに乗り換えた後、Medicareを申請する場合は、ペナルティがあります。同様に、雇用主を通しての退職者向け健康保険に乗り換えた場合も、同様です。COBRAも退職者向け健康保険も、利用にあたってはOriginal Medicare(Part AとPart B)への加入が必要条件とされるのがほとんどです。必要条件とされなくても、ペナルティを避けるためにはMedicare申請をすることになります。保険のカバーはMedicareがPrimary(第一に支払う保険)で、COBRAおよび退職者向け健康保険がSecondary(第二に支払う保険)です。
オープンエンロールメント期間（Medicare Open Enrollment Period）
プランの内容や保険料は毎年変わります。送られてくるEOC(Evidence of Coverage)とかANOC(Annual Notice of Change)などの書類に目を通し、来る一年も同じプランでよいのか、変更が必要かについて吟味する必要があります。Original MedicareからMedicare Advantageへの変更、Medicare AdvantageからOriginal Medicareへの変更、Medicare Advantageから他のMedicare Advantageへの変更、Part Dから他のPart Dプランへの変更などは、10月15日から12月7日までのMedicare Open Enrollment Periodで行います。変更は、1月1日から有効になります。
以上、全３回でお届けした「Medicareを知る」シリーズでした。
いつも大変参考にさせていただいております。夫婦でアメリカに来て２０年、ＧＣ取得して１５年です。私は現在６０歳、家内は６４歳で九月にMedicareの資格が発生します。家内はアメリカで働いたことはありませんが、Fedel Taxは、ずっと夫婦joint申請しています。現在健康保険は私の雇用主（雇用者２０人以上）から提供されており、この先まだしばらくは働き続ける予定ですので、家内が６５歳になった後もすぐに公的保険が必要になることはないです。質問は、家内のMedicare ＰａｒｔAは本人が雇用に従事していなくても無料で申請できるのでしょうか？もし無料ではなくて私たちのようなケースの場合、家内が６５歳になった時、Part AもしくはAとB両方をEnrollする必要があるのでしょうか？もし申請義務があって、無料ではない場合、PartAは月額$426（最大）を払わなければいけないということでしょうか？また、Part Bは、申請を怠ったということになり、遅延した年数Ｘ10%を一生払い続けなければならないという事になるのでしょうか？よろしくお願いいたします。
Part A はSocial Security Benefit年金と同じように、配偶者が働き10年以上、該当の税を納めていれば、もう一方の配偶者も受給資格を得ることができます。ですので、無料で奥様も申請できます。雇用者20人以上の会社でお勤めであれば、このまま健康保険をお持ちになっている間、Part AもPart Bも申請せず、雇用保険が切れた時点あるいは雇用が切れた時点で申請するというのが普通だと思います。Part Aは、無料で得る資格がある人が65歳より遅れて申請しても申請が遅れたことによるペナルティはありません。Part Bは、雇用主の保険がある間は遅れて申請することによるペナルティはありません。会社のベネフィット担当の方が、Medicare申請のタイミングや条件など詳しいはずですので、ご確認ください。
回答いただきありがとうございました。ローカルのSocial Security Officeに家内と出向き、担当の方と面談してきました。親切な方で一時間以上我々の質問に答えてくださいました。回答いただいた内容と異なった点がありましたので、あえてここに記させていただきます。私の理解が間違っていましたらご指摘ください。再度オフィスに出向いて確認したいと思います。
まず、米国に来て一度も働いたことのない家内は、Medicareを受給する資格は（永住権があるので）あっても無料ではないと言われました。無料でPartAを受けるためには、４０ポイント以上のSS creditが必要で、家内の場合”0″です。従って、もし現時点でMedicareをapplyした場合、Part A は月額$433, Part B は$1,300(2019年8月９日現在） との事です。これは、非常な驚きでした。現在私が働いている雇用主の提供している健康保険があるので、すぐに申請の必要はありませんが、もし何らかの理由で職を失った場合には、私が62歳に達するまでは、月々1,700ドル以上のMedicare保険料を家内の分だけで払わなければならないことになります。私が62歳に達した後は、私のSSの基で申請できるので、part Bは、月額$133に下がるが、Part Aの$433は変わらない（現時点のレートなので実際は更に上がる）ので、月額$566をその後ずっと払い続けることになります。雇用主からの保険がある限り、Medicare申請をしなくてもペナルティーはないので、手っ取り早い結論は、私がなるべく長く今の会社で働き続けるか、もし何らかの理由でやめざるを得なくなった場合には、８ヶ月以内に保険を提供してくれる次の会社で再雇用されることが必要になります。家内が今から４０ポイントのクレジットを稼げないかも検討しましたが、一年で最大でも４ポイントしか付与されないので、現実的ではないと分かりました。私たちのようなケースが実際どの程度あるのかわかりませんが、夫が外で働き、妻は家事に従事するという日本的な形態は、米国では想定されていないし、そのようなケースではＭｅｄｉｃａｒｅのような公的保障は高額な対価を払わないと受けられないという、ことに注意が必要だと思いました。
Social Security Officeで親切な説明を受けられたとのこと、よかったです。すいません、私はKevinさんが奥様より若い60歳であるということを見落としていました。Kevinさんが65歳になられていたら（GCホルダー、Kevinさんの40ポイント、結婚期間など他の条件が満ちているという前提）奥様もMedicareに資格があるはずだと思います（参考：https://www.aarp.org/health/medicare-insurance/info-01-2010/ask_ms_medicare_question_75.html）。そういう意味では夫が働き、妻が家事という”日本的な”形態であっても、配偶者の権利は守らていて、働いていない配偶者への年金などは日本よりも良い条件であるケースも多いぐらいだと思います。Kevinさんの雇用主保険がもしもなんらかの形でなくなった場合は、Social Security Officeの方の言う高額なMedicareに入るという話ですが、もし職を失われればKevinさんご本人も65歳になるまで健康保険が必要になりますね？そうすると、おそらく、１）COBRAに入る（離職後18か月は雇用主保険にが継続できますが、おそらく保険料は上がります）、２）Privateの保険に入る、３）Affordable Care Actの州のMarket Placeで保険に入る、、などなどいくつかのオプションを当たり条件の良いものを探せば、月々＄1,700以上ということは避けられる可能性が大きいのではないかと思います。必ずしもMedicareに固執する必要はないかと思いますがいかがでしょうか。
迅速な回答感謝します。こちらからタイムリーな返信ができてなくてすみません。送っていただいた、AARPのリンクを見て、一筋の光が見えてきました。下記の質疑は、Husband/wife, he/sheを入れ替えるとまさに私が知りたいことだからです。
Q. I recently married a Canadian who has applied to become a permanent U.S. resident. Will he be able to get Medicare on my work record and pay the same rate as I pay, or will he have to buy into Medicare?
A. If your work record makes you eligible for full Medicare benefits, then your husband—whatever his nationality—will also be entitled to the same benefits at the same cost, provided he meets all the following conditions:
he is a legal permanent resident of the United States;
he has been married to you for at least one year;
he is age 65 or older.
この回答にある”also be entitled to the same benefits at the same cost” というのは、私がMedicareがeligibleとなる65歳になった時に、妻も同じベネフィットを同じコスト（Part Aは無料）で享受できるということだと思いますが、先日面談したSS office workerの方は、私が62歳に到達した以降、私のwork record(40credit)の基で、家内はMedicareはeligibleだが無料ではなく、Part A のpremium $433／月は、私が65歳に達した後も生涯変わらないと言っていたので、後日再度足を運んで確認したいと思います。(AARPの記事が2011年なのは関係ないですよね）
おっしゃるように、もし現在雇用主から提供されている保険が使えなくなれば、家内のみならず私も何らかの保険を探さなければならず、公的保険にこだわる理由は何もありません。コストが低くベネフィットが最大の保険であれば、プライベート保険でもまったく構わないです。ただ、一般的にPrivate保険はmedicareのpart A,B,C,Dの組み合わせよりも、高くなってしまうのではないでしょうか？また、オバマケアーは所得による制限もあり、誰でもが入れるものでもないとも聞きました。
お返事おそくなりました。この記事もssのサイトにあります。
https://www.ssa.gov/planners/retire/applying6.html
ssの職員はPOMSという名前のデータベースでルールを検索して対応をするようですので、もし確認をされるときには、どのPOMSのルールですか？とお聞きになってみてください。POMSは私たちもみることができます（https://secure.ssa.gov/apps10/poms.nsf/pomssearch!SearchView&query=&searchorder=1&start=1&count=500）。自分で検索したり読んだりしてもなかなかわかりづらい場合がほとんどなので、職員の人と一緒に同じルールを見て解説してもらうとよいかと思います。
”一般的にPrivate保険はmedicareのpart A,B,C,Dの組み合わせよりも、高くなってしまうのではないでしょうか。”についてですが、必ずしもそんなことはないと思います（MedicareCとDもかなり幅広い選択肢がありますので値段はまちまちです）。Private 保険もカバーの内容、Deductible、Copayなど様々な要素の組み合わせで保険料は決まりますので一概には言えませんが、月に$1,700以下で要件に見合う保険を探すことは可能だと思います。オバマケア―は所得による制限はありません。誰でも入れますが、所得によって得られる助成金が異なり、所得が一定以上になると助成金がなくなり自分で負担する額が増えるというしくみです。
こちらは一般人向けのわかりやすいパンフレットです。https://www.ssa.gov/pubs/EN-05-10043.pdf
この７ページ目を読むと、Kevinさんが62歳になってSS年金がもらえる資格ができた時点で（申請しなくてもOK)、65歳以上のGCをお持ちの奥様はMedicare をノーコストで受けられると読めます。
いつも大変興味深く拝見しております。そして様々な有益な情報をいただき、本当に感謝しております。
米国で20年以上働きましたが、その間、退職後の生活についてはほとんど考えたことがありませんでしたので、退職した今、勉強不足を痛感しております。
さて、あっという間に時間が過ぎ、この1月に65歳になりました。もっと早くに申請すればよかったのですが、諸事情からようやくInitial Enrollment Period（IEP; 私の場合、2021年の10月から2022年の4月）の終わる今月の7日にOriginal Medicare（Part A & Part B)への加入をオンライン申請いたしました。以来、2週間経ちましたが、My SSでの申請の処理状況もまだ処理中ということで、SSAからの連絡はありませんし、いまだMedicareのID#を取得できていません。
地元のSSA オフィスは、COVID19パンデミックが始まって以来、不定期にしか開いておらず、また電話はいつも通じません（涙）。自分なりに調べましたところ、4月に申請した場合、通常翌月の5月1日よりmedicareによる保険が始まるとのこと。ただ、Original medicareへのEnrollment が完了した時点で、会員であるAARPが提供しているMedicare Advantage （MA) Plan (HMO-POS)に加入するつもりですが、まず、Medicare のID#が必要だとのこと。Original MedicareへのEnrollment が完了した時点で、それがIEP の後でもMAへの加入がpenalty なしで可能かどうか、ご存じの範囲で構いませんのでご教授いただければ大変助かります。なお、加入を考えているMA Planのpremiumは＄０でDrug planが含まれております。
私は申請の手続きなどに関しては全く素人なのですが、きちんとお答えできないのですが、もしもPenaltyの通知がきたら、パンデミックによって申請手続きに時間がかかったという旨の説明をすれば、対処してもらえるのではないかと思いますがいかがでしょう。。。
https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-an-appeal/if-you-disagree-with-your-late-enrollment-penalty
早速お返事をいただきありがとうございました。
つい先ほど、SSA オフィスと連絡がつき、永住権所持と生年月日の確認ためグリーンカードとパスポートをオフィスに持ってくるようにと言われました。多分、ここからは認定にさほど時間がかからないのでは、と思います。メディケア・アドヴァンテージの申込みの際、遅延を理由にペナルティが課せられるようなことがあれば、いただいたURLの情報をもとにアピールしようと思います。
いつも貴重な情報を提供していただき、感謝しています。今後もいろいろ勉強させていただきますので、よろしくお願いいたします。
アップデートさせていただきます。
SSAオフィスから連絡をもらった当日、早速オフィスに行って、GCを提示してきました。電話の情報ではパスポートもあれば持ってきて、ということでしたが窓口では全く提示を求められませんでした。実は、米国の出生証明にあたる戸籍抄本＋謄本を日本から取り寄せていたのですが、その書類も全く必要がありませんでした。唯一確認されたのは、今の住所に過去5年の間住んでいたかどうか、という点だけでした。手続きは、それでおしまい。2週間以内にSSAからの手紙が届き、その後1−2週間で Medicare のID カードが届くそうです。「Medocare Advantage (Medicare Part C)にエンロールするつもりだか、5月中旬から6月下旬まで一時帰国をするので手続きが遅れる可能性があるが大丈夫か？」と尋ねましたところ、「大丈夫、ペナルティーは発生しないよ」と言われました。思いのほか、フレンドリーな対応をしていただけたので、ホッといたしました。
ただ、このMedicareは緊急時の医療にしか使わないつもりです。米国の医療費は高額なので、航空券を買っても日本に帰って治療を受けた方が遥かに安価、というのがその理由です。実は、持病のため日本でモノクロナール抗体の接種を受けているのですが、そのコスト差が正直１０倍あります。航空券代を支払っても日本まで行って治療を受ける方が安価で安心。それにしても、どうして米国人は、この医薬品会社や医療保険会社が薬価や処置費を自由に決められるという勝手を許す現状を甘受しているのか。。本当に不思議でなりません。お隣のカナダでは、国民＆永住者の医療費は、＄０です！
アップデートありがとうございます！参考になります。
私もアメリカの医療保険システムは、もう取り返しのつかないほどどうしようもなくなっているように思えます。
病気やケガで医療費を心配しながら診療を受けなくてはならないなど、先進国ではありませんよね。