今回はHigh Deductible Health Plan（High Deductibleプラン。HDHPと略される）とともに使われることの多いHSAについて取り上げます。
雇用主がHigh Deductibleプランを提供する場合は、ふつうHSAとペアで提供している場合が多いでしょう。言ってみればHSAはHigh Deductibleプランの魅力度をアップし、High Deductibleプランをプロモートするための「甘味料」的な意味合いがあります。さらには雇用主がベネフィットの一部としてHSAにいくらかお金を入れてくれることもあり、その場合は魅力がさらにアップします。
ご質問： Medicare加入後はHSAに拠出できないのは理解しておりますが、例えば67まで働き会社の保険に加入するとして、それでも65でMedicare Part Aのみ申請するとします。その後のHSAの拠出が可能なのか、それともPart AのみとはいえMedicare加入とされHSAにはもうそれ以上拠出できないのでしょうか？
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Part AのみとはいえMedicare加入とみなされ、HSAにはもうそれ以上拠出（積み立て）できません。
健康保険プランを選ぶとき、HMOとかPPOなどというプランのタイプの理解も大切ですが、それと同じくらいかそれ以上に大切なのがその内容の理解です。いざ医療サービスを使うときにどのようなコストがどうかかってくるのかを、しっかりと理解したうえでプランを選択したいものです。
まずは基本的用語から学びましょう。
健康保険が支払いを始める（補償が始まる）前に、自己負担しなければならない額です。Deductibleが$1,000であれば、まず$1,000を自分で支払ってはじめて、その後の医療費について保険がカバーしはじめます。Deductibleは、医療費をコントロールするという意味で、注意しなければならない要素です。医療サービスをあまり受けなければDeductibleはあまり問題にはなりませんが、ある程度の医療サービスを受けたならDeductibleまでは自分で支払わなければなりません。
アメリカの健康保険プランの中で最も古くからあるのはHMOです。昨今では、HMOの加入者数ベースのシェア下がりつつあり、半数近くがPPOになっています。また、HDHPもだんだんと浸透してきています。
HMO、PPO、POS、EPO、HDHPなどの略語をよく見ますが、これらは大きく２つのカテゴリーに分類できます。ひとつは、医師・病院のネットワークについての考え方とPCPの指名が必要かどうかの違いにより分類する方法です。もうひとつは、Deductibleの大きさによる分類法です。
ちょっと昔のことになりますが、2010年春にできたAffordable Care Actによって、俗に呼ばれる「オバマケア」ができました。これにより、雇用主を通して健康保険を買えない人々も、州の運営する健康保険マーケットプレイスを通して健康保険に個人加入できるようになりました。収入によって政府からの助成金を受けることもできるようになり、よりaffordable（手ごろな価格で）健康保険加入が可能となりました。トランプ政権で廃止の危惧が高まりましたが、なんとかサバイブしました。そんな中、健康保険料はまだまだ高く（決してaffordableではないことも！）、年々上昇する傾向もありました。
HMO、PPO、POS、EPOなどいろんな名前の健康保険プランがありますが、そのうち一番古いのが1973年に生まれたHMOです。PPO以降新しいタイプの保険プランが登場するたび、決まって耳にする決まり文句が「HMOはお医者さんを選べない、フレキシビリティーが低いからよくない」です。けれど、私自身はHMOが好きです。ともすると、この「HMOはよくない」のキャッチフレーズはPPO以降の新しい健康保険プランをプロモートするための宣伝文句で、あまりにも一人歩きしているのではないかと思わされます。
職場の健康保険プランでも、あるいは州のHealthcare Marketplaceなどでも、複数のプランから自分にぴったりのものを選ばなければならないわけですが、みなさんどうやって比較検討しますか？ノウハウ記事などを読むと、「まずは自分のドクターがネットワークに入っているか確認すること」とか、HMO、PPO、POS、EPOの説明があって、「どのタイプがいいかをまず選びましょう」とか書いてあるものが多いですが、どうでしょう？それではなかなか埒が明かない気もしたりします。また、コスト比較表やカリキュレータがあって年間費用を確認できたりすることもありますが、それをどう読むか。情報はいろいろ提示されているけど、いったい何をどう比較すればいいのか迷ってしまうということ、ありませんか？
アメリカではご存じのように、さまざまな健康保険のタイプがあります。健康状態によっても医療サービスの必要度が変わりますから、年間の自己負担医療費はそれぞれのご家庭でまちまちでしょう。健康でほとんどお医者さんには行かないという方や、HMOタイプの保険でDeductibleがないものをお持ちの方なら、年間の自己負担医療費は百ドル以下ということもあるでしょうし、High Deductibleプランの場合なら数千ドル以上を自己負担ということもあるでしょう。いずれにせよ、医療費をマネージするために考慮するとよいポイントをまとめてみました。
通称オバマケア（Affordable Care Act）と呼ばれていたHealth Insurance Marketplaceでの健康保険加入申請期限が延長されました。トランプ前大統領の指揮下、大幅な見直しの可能性および存続の危機があったオバマケアですが、ほぼ当初の状態のまま今も継続しています。バイデン新政権は2021年度健康保険プランの加入を5月15日まで延期しました。Covidの影響で雇用にもさまざまな影響があり、健康保険の確保は多くの方の課題となっています。Kaiser Family Foundationの調べでは、約九百万人の無保険者が金銭的助成を得ながらの保険加入の機会を得ることになるとしています。私は保険加入の方法など具体的な手続きなどには詳しくありませんが、よくまとめられた記事を見つけたので、それを参考にする形で要点をまとめてみます。参考になさってください。
リタイヤ後の医療費は、健康にかかわる大切な費用であるうえ、とくにアメリカでは生活費の中の重要な割合を占めるものであるので、なるべく正確に見積もりたいものです。医療費は、月々の健康保険料と、受ける医療サービスに対する自己負担費用に大きく分かれます。前回は、リタイヤ後の健康保険のタイプ別にかかる費用の目安を調べてみました。今回は、実際に医療を受けた場合のCopayやCoinsurance、Deductibleなどを含む自己負担費用について把握してみたいと思います。
リタイヤしてから医療費にはいくら見積もればいいのでしょう？健康保険料も病院にかかったときの請求も大変高いアメリカ・・老後のバジェットで、医療費を甘くみていると大変なことになりそうですね。Fidelity社のリサーチでは、65歳の夫婦が終身で必要となる医療費は$285,000 (2019)、シングルの方の場合は女性で$150,000、男性で$135,000だそうです。しかしながら、これはまとまった一括の額。しかもひとそれぞれでかなり個人差もあるでしょうから、自分のケースで月々のベースでいくらバジェットしておけばいいのか・・これが一番知りたいところであります。具体的な数字を特定することはなかなか難しいですが、今日は、この大切な費用をどう見積もればいいのか、自分のケースはどうなのかについてある程度の具体的な予想をしてみるということを目指します。
2010年から2020年にかけて段階的に施行されることになっていたオバマケア。正式には、The Patient Protection and Affordable Care Actという名前です。2013年10月からは、各州が提供するHealth Insurance Exchangesを通し健康保険を購入することができるようになり、世帯収入によっては保険購入に対しての助成金を受けることができるようにもなりました。2014年からは、健康保険に加入していない人にはペナルティが課せられるようになりました。国民皆保険によりアメリカに住む人すべてが、既往症や年齢に関係なく、良質の健康保険に入れるようにしようしたこの制度、狙うところはよかったのですが、保険料は年々上がり、補助金をもらえたとしても自己負担部分の保険料だけで家計がたいへんという声も聞かれました。
トランプ政権は、このオバマケアを廃止し、全く新しいシステムに変えたい思いがありますが、いろいろ他の案件が山積みの状態でそこまで組織的な手が回っておらず、The Patient Protection and Affordable Care Act自体は今も生きています。ただし、このオバマケア体制の一部を改正し、2019年からは変更になる部分があります。
個人に関わる大きな変更のひとつは、保険に加入していない場合のペナルティが廃止されることです。2014年から本格導入されたこのペナルティ、このせいでタックスリターンのシステムに変更が加えられたのに、2019年からはこれがまた廃止されます。やったり、やめたり、これだけでも大きな無駄だと思いますが、これがアメリカなんでしょうね。ペナルティがなくなるので、オバマケア加入の強制がなくなります。そのため若くて元気な層は加入しないという選択をとる人も多くなると予想されます。これでオバマケアに、残りの「年齢の高い病気になりやすい層」が集中することになり、保険料を上げることになると憂慮の声もあります。
ただし、各州がある程度のコントロールを持っていますので、州によっては保険加入を強制し続けるところも残ると予想されます。各州にご確認ください。
現在まではペナルティを回避するためには、オバマケア保険に入る必要がありました。2019年からはペナルティがなくなり、オバマケア保険に入ってもよいし、オバマケアでない保険(非オバマケア保険と呼びます。後で説明。)に入ってもよい・・という選択ができるようになります。
まずオバマケア保険とは何かという復習からしましょう。
オバマ保険は、基本的な健康保険の補償項目として、以下の10項目は必ずカバーしています。既往症や大病のせいで、契約中止になったりするはなく、またライフタイムでの補償額の限定額や年間での補償上限もありません。
所得補償保険がどういうものかについてはこちら：
所得補償保険（Disability Insurance）- 生命保険より大切な保険？
所得補償保険には、短期のリスクをカバーするものと、長期のリスクをカバーするもののふたつがあります。この二つをどのような考え方で持つべきなのか、今日はそのあたりを探ってみます。
短期所得補償保険は、疾病やけがなどで短期間働くことができなくなった場合、所得の一部を補償してくれるものです。通常、3か月から6か月、長くても1年までの期間を補償します。通常、Sick Leaveの有給を使い果たしてから補償開始になることが多く、また短期所得補償が終わった後は、長期所得補償保険へと橋渡しすることになります。長期所得補償保険のWaiting期間（Elimination Periodとも呼ぶ）は180日から360日までの幅がありますが、その空白期間をうまくカバーするように加入することになります。
短期所得補償保険は雇用主からベネフィットの一部として無償で提供されることも多いです。無償でなくとも、コストの一部を雇用主が負担、一部を雇用者が負担するようになっている場合もあります。いずれにせよ、無料か安い価格で利用できるのであれば、利用します。
反対に個人的に入ろうとするとかなり高額になる場合が多いでしょう。個人的に加入した場合、月の保険料が$50くらいから$150まで幅があります。この場合は、加入に少しシビアになる必要があります。
短期所得補償保険は、前述のとおり個人で入ると高額であり、場合によっては長期所得補償保険とほぼ同じくらいのコストになることもあります。一方で、受けられるベネフィットは短期間で限定的です。期間限定でサイズ的にも予想のつく金額的リスクならば、自分で非常時の蓄えとして現金を持つことで備えておくという方法が有効です。優先順位としては、期間もどのくらいか予想がつかず、巨額な金銭的リスクをカバーする長期所得補償保険のほうが、短期所得補償保険より高いことになります。
雇用主が低コストで提供してくれていればぜひ利用しますが、そうでなければ、保険料を支払う代わりに、余剰金を非常時の蓄えとして蓄積することを優先し、非常時の蓄えが底をついても所得が得られなかったときのために、長期的な所得補償にお金をかける方が理にかないます。
また、ダブルインカム、あるいはレンタル収入などの不労収入がある場合も、心強い支えになります。一人の収入が途絶えても、ある程度の期間なら、もうひとりの収入でやっていけるのであれば、高いお金を払っての短期所得補償は必要ありません。
長期所得補償保険は短期所得補償保険より優先順位が高く、できるだけ購入した方がよい保険です。短期的な所得の喪失は期間が限定されているため、前述のとおり、非常時の蓄えを持つことでカバーができる可能性が高いですが、長期的な所得の喪失は、長期になればなるほど家計へのダメージが大きくなります。たとえ学資やリタイヤメント準備が順調にいっていた家庭であっても、急にはじまり長期化した所得の喪失は、すべての歯車を狂わせかねません。
個人で保険料を負担した所得補償保険は、雇用主経由で加入したものも、個人的に加入したものでも、受け取った補償金は所得税がかかりません。所得補償保険では月の収入の何パーセントまで補償するかを選んで加入することになりますが、最大でも補償は60％どまりです。それでも、非課税での収入の60％ですから、生活に必要なコストをかなり効率よくカバーすることができるでしょう。保険内容にもよりますが、リタイヤメント年齢まで補償してくれる保険もあり、長期化した場合も安心です。所得喪失の期間の長さによって、人生設計の変更はある程度免れませんが、大きく家計が転覆することはありません。
雇用主がベネフィットの一部として提供している場合もあります。無償（保険料が雇用主負担）で提供されている場合もありますが、この場合は受け取る補償額は所得税の課税対象となります。しかも、無償提供の補償額はそれほど大きくないことも多く、雇用主負担の保険だけでは不十分なことも多いでしょう。
雇用主のベネフィットとして、雇用者が必要に応じて所得補償保険に入れるように、グループ所得補償保険が提供されていることも多いでしょう。この場合は、保険加入を個人が決め、保険料も個人が負担することになります。受け取る補償額は所得税の対象とはなりません。グループ保険ですので、加入に審査がない場合も多く、簡単に入れます。多くの場合で、保険料も個人で入る所得補償保険よりも安い場合もあります。しかし、雇用主経由で入るグループ保険は、もしも仕事をやめた場合は、その時点で契約が終わりになるか、あるいは継続できたとしても大きく保険料が上がる可能性もあります。仕事を頻繁に変わる可能性のある人は、たとえ雇用主のベネフィットを通して加入ができたとしても、敢えて個人的に加入を検討したほうがよいかもしれません。
もしプロフェッショナル団体や学会、職業アソシエーションなどに加入されていたら、それらの団体でグループ保険が提供されているかもしれません。働く会社が変わったとしても、仕事内容や専門が変わらず、同じ団体に属し続けるのであれば、こちらのグループ保険の方が適切ともいえます。雇用主と職業団体経由とを比較して、よいほうに加入するというのもよい方法です。
完全に個人として加入する所得補償保険は、コスト的に割高なことも多いです。また、職業歴が短かったり、収入が安定していなかったり、危険を伴う職業であったり、ある程度年齢が高い、あるいは健康上の問題がある場合は、加入が難しい場合もあります。ただ、保険会社によって判断基準はまちまちで、また保険内容も保険料もかなりバリエーションがありますから、一つの会社で加入できなかったからといってあきらめず、必要に応じて十分Shop around（見積もりを複数とる）して、できるだけの補償を購入するとよいでしょう。
代替案として、生命保険にRider（特約）としてつける所得補償（Monthly Disability Income Riderなどと呼ばれる）で所得補償を補うこともできます。個人では所得補償に入れない、あるいは入れてもコストが高すぎる場合は、このRiderである程度のカバーをしておくことも有効です。このRiderは各社内容がまちまちで、Accident（事故）でdisableになった場合しか補償がおりないものもあれば、病気などもを含めてどんなdisabilityでもカバーするものもありますから、内容をよく確認しましょう。ただ、保証期間は通常最長2年までとなっているものが多いようです。長期化したdisabilityには対応できません。ゆくゆくは長期所得補償を購入することを念頭に置きながら、当面の補償を買っておくという意味では、このRiderはよい選択でしょう。
もうひとつ、生命保険のRider(特約)で、Accelerated Death Benefit Rider というのもあり、こちらは、Terminally Ill（余命宣告を受けた状態）の場合、実際の死の前に、死亡保証金を前倒しして支払ってくれるRiderです。こちらは、Disableの状態でも、死にはつながらない状態であれば、補償は出ません。一定の条件がそろわないと補償が受けられませんので、所得補償保険に代わるものではありませんが、ただこちらも所得補償保険が加入しにくい場合などは、せめてもの補償が受けられるように特約を付けておくことは有効でしょう。
まだあります。トランプ大統領が“オバマケアは本当にひどい。絶対に廃止する”と何度もネガティブ・マーケティングをしているせいで、もうオバマケアは過去のものと誤解している人々もいるのですが、現時点ではオバマケアはアメリカの現行法であり、かつ雇用主経由やMedicareなどの公的チャネルで健康保険に加入することができない人たちにとっては、心強い保険加入のしくみです。アメリカで医療保険なしで過ごすことはあまりに大きな賭けです。オバマケア保険が購入できる今、できるだけ安価に保険を確保することは最優先課題のひとつだと思います。
現時点では、オバマケアは現行法であり、保険を持っていないと支払わなければならないペナルティもまだ生きています。
その年のオバマケア保険は、前年の11月1日よりその年の1月31日までのOpen Enrollmentで契約することができましたが、2018年の健康保険については、2017年11月1日より2017年12月15日までと例年よりOpen Enrollmentの期間が短くなっています。この期間に申し込まないと、特別な理由がない限り保険加入ができません。ただし州によってはこの期限を延長しているところもあります。ミネソタでは1月14日、ワシントンでは1月15日、カリフォルニアとニューヨークは1月31日としています。ご自分の州の期限を確認ください。
たとえば、オバマ政権下では、Open Enrollment期間のPRに力がいれらていましたが、トランプ政権はオバマケアの加入促進にはまったく情熱がないため、多くの人がこの事実を知らない状況になっています。S&S Global Market Intelligenceの予想では、本年は契約者が1.6ミリオンも減るだろうとしています。ただ、現時点では依然としてオバマケアは国民の権利です。加入できるうちにしっかり加入しておきたいものです。以下オバマ前大統領からのTweetです。
助成金には2種類あって、ひとつは保険料に対する助成金、もうひとつは医療費に対する助成金です。どちらもまだもらえます。
保険料に対する助成金のほうは、連邦政府の定める貧困レベルの400％以下の所得である場合に得ることができます。貧困レベルなどと聞くととても貧しくなくては助成金をもらえないかと思いがちですが、ミソは貧困レベルの400%つまり4倍が限度となっていること。家族の人数も関与しますので、大きな家族であれば世帯収入がある程度あっても助成金を受けられる可能性があります。
一方、医療費に対する助成金のほうは、DeductibleやCo-insurance、Annual Maximum Out-of-pocket Costsなどの自己負担額を減らすわけですが、助成金を受けるためには収入が先の貧困レベルの250％以下である必要があります。医療費に対する助成金を得るためには、Silverレベルの保険である必要があります。
10月12日に、ふたつめの医療費に対する助成金をサポートするために、政府から保険会社各社に支払われていた助成がカットされました。しかしながら、まだ生きているオバマケアで制定下では、保険会社はこの助成金を契約者にオファーする義務が引き続きあるという奇妙な状況にあり、保険会社は自分たちの負担を軽減するため、保険料の上昇という策に出ています。
この医療費に対する助成金は、Silver Planだけを対象にしているため、保険料の上昇は主にSilver Planにおいて顕著にみられます。
前述のとおり医療費への助成金をバックアップするための政府から保険会社への援助がカットされたため、Silver Planの保険料は大きく上がっているケースが見られます。ただし、皮肉なことに、このおかげで個人が受けられる保険料への助成金（あるいはタックスクレジット）が増えるという影響もでてきています。
保険料への助成金（あるいはタックスクレジット）は、Silver Planの保険料にひもつけられており、他の条件が一定の場合、Silver Planの保険料が高いほうが助成金が多くなるシステムになっています。Silver Plaｎの保険料が大きく上がった一方で、その他のPlanの保険料はあまり上昇をみせなかった州では、助成金が例年より多くなり、Silver Plan以外のプランを購入することでかえって負担を下げることができるというケースもありうるようです。しかしながら、保険料がどのプランで上がったか、どのくらい上がったかについては、州によって非常に大きな差があります。また、助成金が期待できない家庭では、負担が大きくなる可能性が高いようです。
トランプ政権の綿密な計画を欠きつつも、保険会社への助成金だけをカットするという動きで、理にかなわない状況も存在することになっています。Silver Planの保険料が大きく保険料が上がったせいで、かえって補償内容のよいGold Planのほうが保険料が安いというような状況も発生しているレポートもあります。保険業界も混乱しているのでしょう。先の通り、Open EnrollmentについてのPRもあまり行われない中、このような状況に関しての国民の意識も低いようです。しかしながら、オバマケアは依然として国民の権利です。必要な比較検討を行い、できるだけ安くできるだけよい内容の保険を契約できるうちにするという積極的な姿勢が必要でしょう。 healthcare.govや州運営のmarket placeで、保険料の傾向をある程度掴んでみること、そのうえで具体的な選択を行うのがよいでしょう。
最近Morningstar社が2017 Health Saving Account Landscape というレポートを発行しました。主要なHSAプランを提供する10社の質について報告しています。HSAプランの質はSpending（積み立てておいて、必要に応じ医療費を支払うための機能）の側面と、Investing（長期的に、投資運用するための機能）の側面というふたつの側面から評価がされています。レポートの総合的な評価結果は、「HSA業界は、まだまだ発展途上であり、料金や提供サービスなどこれから大きく改善されるべき点が残っている」としています。そんな中、低料金で自分のニーズにあったHSAを選ぶことは非常に重要なポイントといえます。
企業がHigh Deductible健康保険とカップルでHSAを提供していることはしばしばで、企業も毎年いくばくかのお金を雇用者のHSAに積み立ててくれるベネフィットがついてくることもよくあります。この場合は企業が提携しているHSA提供金融機関に、給与天引きの自動に振り込みとなります。ここまでは401(k)と似ていますが、401(k)を利用しようと思えば、企業が提携している金融機関を使うしかないのとは異なり、HSAは自分で好きな金融機関を選ぶことができます。企業が積み立ててくれる金額は企業の選んだHSAに入るでしょうが、そのお金は完全に自分のものなので、A銀行とB銀行のチェッキング口座間でお金をトランスファーするように、C機関とD機関のHSA口座も自由にトランスファーすることができます。よって、雇用主提供のHSAが低料金のニーズにあったものであればいいですが、そうでないなら他を探すということが必要になってきます。
注）給与天引きでHSAに積み立てる場合は、Social SecurityとMedicareの7.65％がかかりません。いったん給料でもらってから、自分でHSAに積み立てる場合は、すでにSocial SecurityとMedicareが引かれていしまっているので、そのまま支払うことになります。
探すにあたっては自分のニーズが何なのかを把握するのが一番重要な前提です。ここでは、HSA利用の目的が、１）主に年々かかる医療費を積み立てておいて、そこから必要に応じて使うのを目的する（Spending機能重視）か、２）税優遇のあるプログラムとして長期的に投資運用するのを目的とする（Investing機能重視）かを認識するところから始めます。
HSAはそもそも１）の医療費の積み立て口座であることを念頭につくられています。High Deductible健康保険を持っていると、高額なDeductibleまでは医療費を全額自己負担する必要がありますから、その部分の費用をHSAから支払うという構図です。積立は企業がしてくれたり、自分でしたり、そのコンビネーションであったりしますが、いずれも所得税控除で積み立てられ、医療費のために使うお金は非課税で出すことができます。401(k)やTraditional IRAなどは所得税控除で積立て、使う時は課税対象であり、一方Roth IRAは積み立て時は課税（所得税控除なし）、使う時は非課税というように、ふつうは入り口か出口かどちらかでは課税されるのに、HSAは医療費に使うという条件を満たせば入り口も出口も非課税というダブルのベネフィットがあります。ですので、計画的にHSAに積み立て、年々の医療費はそこから捻出することで大きな節税メリットが得られます。
High Deductible健康保険をお持ちなら、ぜひHSAを開いて十分な資金をいつでも引き出せるように準備しておくことが、肝要であるとともに得策です。最近のリサーチでは、保険料を節約しようとHigh Deductibleプランを契約したのはいいが、実際、診察を受けたり、診断テストを受けたりしたほうがいいとは思いながらも、Deductibleの支払いが困難なので受診を見送る、先延ばしにする人々が多いという報告がされています。健康というかけがえのないものを犠牲にしなくていいように、Deductibleをカバーする十分な金額をHSAに貯めておきましょう。少なくとも自分のHigh DeductibleプランでかかるDeductibleの上限を常にHSAに貯めておくのが安心です。
Spending目的でHASを選ぶときは、Account Maintenance Fee（口座維持料）とそれぞれの口座の利子が選択のポイントとなりますが、実際、この低利子時代にはどこも低い利子はほとんど差別化要因にならず、Account Maintence Feeが最重要ポイントといえます。Morningstar社の調査対象１０社では、Account Maintence Feeは月々$0から$4.50までの範囲がありました。最も多いのは$2から$3あたりですが、これは月々かかる料金であまりにもったいないので、ぜひ$0のところを選ぶのが当然のことながらベストです。10社のうち$0だったのは以下の3社でした。
他にも$1,000など最低口座残高があればAccount Maintence Feeを免除する機関もありますが、とりあえずSpending目的であれば他に差別化要因もとくにないので、はなから$0のところを選ぶのがよいでしょう。上3社に加えてもう一社、当初からAccount Maintence Feeを課さずに頑張っている金融機関があります。
Lake Michigan Credit Unionは以前はローカルなCredit Unionであり、その土地の人でないと口座を開けないなどのしばりがありましたが、今はLMCU Anywhereというオンライン機能ができて、全米居住のだれでもオンラインで口座を開けるようになっています。
下は、HSASearch.comでの比較表です。
一方で、２）の税優遇のあるプログラムとして長期的に投資運用するのを目的である場合は、使い方も選び方も変わってきます。
とくに、あなたが401(k)は最大限まで積み立てており、IRAもすでに最大まで積み立てているか、あるいは高額所得のためRoth IRAは積み立てられず、またTraditional IRAでも積み立て控除のベネフィットが受けられない層であり、どこかに節税効果のある投資可能性を探しているのなら、HSAはその条件を満たす投資口座になりえます。HSAは前述のように、入り口も出口も所得税がかからないというダブルベネフィットがあり、入ってから出るまでの利回りももちろん非課税で増えます。高所得者層はタックスブラケット（最高税率）が高いため、所得税控除の恩恵をより大きく受けます。401(k)、IRAを超えて税優遇で投資をしたい人には、HSAは個人なら年間$3,400 、家族なら$6,750まで、55歳以上の場合は、個人なら $4,400 、家族なら$7,750まで（2017年現在）、さらに税優遇枠を拡大してくれる効果があるわけです。また、HSAは401(k)やTraditional IRAのようにRequired Minimum Distribution(RMD) の設定がありません。RMDは70歳半になったら（2019年末SECURE ACTにて72歳に変更）、必要と必要ないとに関わらず最低限の引き出しをすることを強要されるルールです。これは、リタイヤメント資金が潤沢な富裕層には、必要ないのに資金を引き出して課税されるという煩わしいルールです。HSAはRMDの設定なしで、ずっとそのまま投資し続けられるという特典があります。
HAS資金を引き出して老後に使う場合も、医療費に使うなら非課税で使えます。医療目的の中には、受けた医療サービス料だけではなく、眼鏡、コンタクトレンズ、デンタルケア、補聴器、処方箋、フィジカルセラピー、車いすなどの器具、ナーシングケアや介護費用、ひいては介護目的の自宅の改装費なども認められるので、実際、所得税非課税で資金を引き出すことはそれほど難しくないでしょう。65歳を超えてからの引き出しは、たとえ医療費目的でなくともペナルティ（65歳前なら20％）なしで行えます。ただし、所得税はかかりますが、たとえかかっても、現役時代と比べて低所得になっていれば低所得税となります。
注）連邦所得税は非課税でも、州によっては州の所得税がかかる場合があります。
投資目的でHSAを選ぶときは、ふだんこのブログでもお勧めしている、販売手数料なしで（ノーロードで）買えるVanguardなどの低手数料のインデックスファンドが提供されているかがキーになってくると思います。そこでお勧めは、以下の2社。
多くの金融機関が、投資運用をする場合には、Annual Investment Fees（年間の投資口座手数料）として数十ドル課すのがふつうです。Bank of AmericaはこのFeeがありませんが、その代わりしばらく前まであったVanguardファンドは提供中止され、残ったファンドの投資手数料は非常に高めなのでバツとします。
SelectAccountは、Annual Investment Feesは$18で、下記の低手数料Vanguardのターゲットリタイヤメントファンドを提供しています。自分のターゲット年を選べば1ファンドで投資が終わるので、便利だと思います。
The HSA Authorityは、Annual Investment Feesが$36で、下記のVanguardのバランスファンド（株式と債券がすでにミックスされたファンド。ターゲットデイトファンドのように、時間が経つにつれ、比率が自動調整されず固定比率です）を提供しています。これもファンド一つで投資が終わります（ただし、時間経過による比率調整は必要）。
本来は１）の医療費の積み立て・引き出し口座を持つことを第一の目的としつつも、年々積み立てているので、だんだんと余剰金が貯まってくるということもあるでしょう。実際、コンスタントに上限額に近い額を積み立てていれば、病気をあまりせず医療費がかからなかった場合、口座残高は着実に増えていくでしょう。この場合は、Spending用のチェッキング口座に全額入れておくのはもったいないので、年間のHigh Deductible額の１～２倍はチェッキングに残しておいて、残りはInvestingに回すのが理にかないます。
最初から、投資運用も念頭に置くなら、Spending、Investingともに評価の良いSelectAccountやThe HSA Authorityを選ぶのがよいでしょう。あるいはとりあえずSpending重視でAlliant Credit UnionやLake Michigan Credit Unionで始めておいて、投資運用をしたくなったときに、SelectAccountやThe HSA Authorityにトランスファーすることもできます。
しかしながら、High DeductibleプランはConsumer Directed Health Plan（消費者が裁量するヘルス・プラン）と呼ばれ、医療費コントロールの責任を、保険会社や雇用主などから医療サービスを受ける個人に移すことを目的にしているものであり、「自己責任の医療」という非常にシビアな選択でもあります。Consumer Directed Health Planでは、専門医、テストセンターの選択や値段の確認、保険がどのくらい利くかの確認などの最終責任は、すべて患者にまかされています。同じ医療措置であっても、クリニック、病院、医療センターなどそれぞれの組織で、医療措置に対する値段が大きく違うことはアメリカでは周知の事実です。その中から、ネットワーク内かネットワーク外かという確認にはじまり、質を犠牲にせずなるべく安価に医療サービスをうけられる場所を探すまでの責任が、個人に託されているということです。また、High Deductibleプランの場合、年間Deductibleに達するまでは自分のお財布、あるいはHSAから医療費を支払います。いずれにせよ自分のお金であり、病気をしないと大きく保険料の節約が可能ですが、病気をするとまとまったお金が出ていくことになります。よって消費者は健康に気をつけ、なるべく病気にならないように努め、病気になってもちょっとした症状なら敢えて病院には行かず、そしてどうしても医療サービスを受けざるをえなならばできるだけ安価なところを探し求めていくという行動をとることで、集団的、ひいては国家的に膨らみ続ける医療コストに歯止めをかけよう・・というのがHigh Deductibleプラン導入の狙いでした。
この消費者を巻き込んだ医療費削減計画であるHigh Deducibleプラン、その実態はいかに？Consumer Reportsによると、「（消費者による）この医療コストシェアリングプランは、消費者にとって多くの害をもたらしている」としています。たしかに全体的な医療コストは下がったという報告があるようですが、そのコスト削減はほとんど、消費者が自分が受ける医療サービスを削減し「受けない」ことから実現されたものであるとしています。
High Deductibleプランを利用する人は、本来ならば、比較的健康で、しかも病気になった時も医療機関を調べたり、保険のネットワーク内外の区別を調べたり、各機関での値段の違いを調べたりして、賢い消費者として立ち回れる人でであることを想定しているわけですが、実際ふたを開けてみると、そのようなリサーチや値踏みのようなことはほとんど行われておらず、そのかわり医療費が発生することを恐れて、そもそも医療サービスを受けない決断をする傾向が多く、その結果医療コストが下がっているというのです。
Kaiser Family Foundationの調べによると、４３％のHigh Deductibleプランの患者が、高い医療費を恐れて、医者に勧められた医療措置やテストを受けないという決断をしたと報告しています。Commonwealth Fund Studyによれば、High Deductibleプランの加入者の4人にひとりがテストやチェックアップなどの受診を先送りしたことがあると報告しています。UC BerkeleyとHarvardの共同研究では、High Deductibleプラン加入者は、４２％医療費コストを削減したものの、これは主に、受ける医療サービスの量自体を少なくしたためとしています。たいした症状でもないのにあまりに簡単に医者にかかるような「不必要な医療」はなくなるに越したことはありませんが、本来ならきちんとテストを受け、診断をされて、早期処置をすべきものがそのままにされたり、もうすでに進んでいる症状でも医療費がかさむことを恐れるあまり受診を先延ばしにするという行動が多くみられるようになったわけです。Kaiser Family Foundationの報告によると、High Deductibleプランでの、個人が実際に支払う平均年間医療費は$2,295、家族で平均年間$4,364という数字でした。
反面、National Bureau of Economic Researchの調べによると、High Deductibleプランを提供することによって企業や雇用主は健康保険ベネフィットの提供コストの削減を実現しています。このコスト削減効果は企業にとっては魅力的であり、High Deductibleプランの企業側での人気はますます高まり、健康保険はHigh Deductibleプランしか提供していないという企業も多くなってきました。２０１６年現在でのHigh Deductibleプランに入っている雇用者は２９％でした。3年以内には、４０％の企業が健康保険ベネフィットとしてHigh Deductibleプラン以外のプランを提供しなくなるだろうという予測もあります。
このような背景を鑑みつつ、以下に健康保険を選ぶ場合に考慮する点をリストしてみました。
High Deductibleプランは、健康であれば大きく保険料が節約できるうえ、HSAにどんどんお金が貯まり、老後への投資までできてしまう魅力があります。反面、コストをあまり心配せずに、必要だと思われる医療サービスは積極的に受け健康を維持するという面では、人間の「なるべくお金を払いたくない」という心理がある以上、好ましくない側面も持ち合わせています。小さいお子さんがいる場合、今は健康でも加齢のせいでいつ病院通いが必要になるかわからない場合などは、High Deductibleプラン以外の健康保険を考慮することが賢明かもしれません。
保険会社のWebページなどで、病気になる確率や薬を必要とする確率を設定しながら、どのプランが得かを計算してくれるカリキュレターが提供されています。これらのカリキュレータでシュミレーションをして金額上の吟味をすることも必要ですが、同時になにか「気になる症状」があり$600のCTスキャンを薦められたとき、自分がどういう反応をするかを想像してみることも必要です。けちって受けない可能性があるのなら、High Deducible以外がよいかもしれません。
まずはご自分のHigh Deductibleプランをよく理解しましょう。High Deductibleプランであっても、無料で受けられる医療サービスがあります。ルーティンの健康診断、大腸がん検診、乳がん検診、予防注射などは無料です（少なくともオバマケアが生きている限り）。しかしながら、これらのサービスが無料で受けられることを知っていると答えたHigh Deducible加入者は10人にひとりというデータがあります。２０％の加入者はお金がかかると思ったので受けなかったと答えています。無料サービスは受けて（何か見つかったらお金がかかるから受けたくない・・などとは思わないこと！）、健康の維持をこまめにしておくことを心掛けるのが賢明です。
また、Deductibleまでの自己負担を払わなければならなくなったとき、慌てなくていいようにすぐ出すことができる現金を用意するのは絶対条件です。Kaiser Family Foundation調べによると、43％の加入者がDeductibleの支払いに問題を感じたとしています。HSAに積み立てをしましょう。個人なら年間$3,400 、家族なら$6,750まで積み立てられます。 55歳以上の場合は、個人なら $4,400 、家族なら$7,750まで積み立てられます（2017年現在）。HSAプランには手数料やその他の条件のうえで、よいものもあまりよくないものもあります。雇用主からHSAが提供されている場合にも、そのプランを使わねばならないということはありません。個人で自由に他の金融機関のHSAプランを契約することができます。よいHSAを選び、お金を積み立て、そのお金は医療費に使うものであることをよく覚悟しておくこと。運よくあまり病気やけがをせず「余れば」老後の資金になるものですが、必要な医療サービスを受けないことで使わないようにして老後に残そう・・というのは本末転倒的な考えです。
Health Savings Account(HSA)を利用しなきゃ損!?
いざ医療サービスを受けるときには、そのサービスが何であるかを理解し、どこの施設で受けるのがよいか比較検討するという責任があることを理解しておきましょう。よって、あらかじめHigh Deductibleプランのプラン内容を把握しておくことが必要です。保険会社のWebページにいけば、ネットワーク医師や病院のディレクトリがありますから、いざというときにはそれを使えるようにあらかじめ見ておくとよいでしょう。また、それらの病院のレイティグ評価や、必要な医療サービス（MRIとかひざ手術とか）の情報を入力して、病院ごとの値段サーチができるツールを提供しているところもあります。このようなWebページを確認したことがあるとしているのは、High Deductibleプランの加入者の１３％とのこと。High Deductibleプランは、別名「Consumer Directed Health Plan（消費者が裁量するヘルス・プラン）」です。High Deductibleプランを選んだ時点で、リサーチの責任を負っていることをわかっておきましょう。
ドクターは情報ソースです。診断テストや処方箋など、できるだけ安価に受ける方法はないかとひとこと聞いてみるだけで道が開けることもあります。症状の名称、診断テストの名称、薬の名称などでGoole検索して、自分も少しばかり予備知識をつけていくことも、可能であればぜひしたいところです。受け身で言われたことを鵜呑みにするだけでなく、こちらからも質問することも大切かと思います。
年間を通じてのDeductibleの確認も肝心です。現在まで支払ったDeductibleがどのくらいかを把握しておき、急ぎでない医療サービスであるならDeductibleに達してから受けたり、大きな額が必要なものなら年の初めに受けることで早々とDeductibleを達成し、その年は他の医療サービスを全額カバーにするなどのやりくりも必要でしょう。専門医などは、電話してもすぐに予約がとれず、2か月待ちということもよくありますから、早めの手配も必要です。
息子が9月からカレッジに行きますが、さっそく大学から最初の請求書が届きました。Tuition、Fees、Room & Boardに加えて一行さらりと請求されていたのが、Student Health Insuranceの保険料、$1,050（１クォーター＝3か月強）でした。我が家の場合、主人がUniversity of California（UCLA）に勤めていてUCの健康保険があるのですが、息子がカリフォルニア内の大学に行った場合は、現在の健康保険をそのまま息子にも継続しようとあらかじめ計画していました。息子も結局University of Californiaに行くことになり（違う学校でUC Santa Barbara）、「健康保険は、じゃそのままで・・」と思っていましたが、大学から送られてきたStudent Healthcareの冊子をみながら、ちょっと考えさせられました。
病院からの請求書の問題はこれまでにも何度もとりあげてきました。請求書はよく確認して、本当に払う必要があるもののみをしっかりと払うのがよいです。残念ながらアメリカの医療請求は、非常にその事務自体が煩雑でエラーが起こりやすいこと、「請求してみて払ってくれるなら払ってもらう」的なスタンスが見受けられるため、必ずしもすべての請求が正当ではないことから、ある意味かなりいい加減な部分が多いように思います。最近我が家で経験したケース３つを取り上げてみたいと思います
最近、歯医者でCreative Diagnosis（クリイティブな診断）が往々にして見られるというレポートを読みました。突き詰めると本当に必要かどうかわからない処置を促すために、ありもしない症状を捏造したり、まだ時期尚早であったり不必要な措置を強く勧めたりというようなトレンドを指すようです。American Dental Associationもこのトレンドを認めており、“disturbing（不穏）”であるとしています。歯医者に行って、高額な処置を勧められたとき、本当はしなくてもいい処置を受けなくて済むようにはどうしたらいいのでしょう。
2014年から本格導入されたオバマケア。毎年新しいタイプのプランが追加され、ますます複雑化する健康保険選び。保険を買うのも使うのも一筋縄ではいかない現状。アメリカ健康保険をとりまく状況について、消費者の立場から抑えておきたいポイントについて考えてみます。
我が家の健康保険はいつもHMOと決まっています。一度POSにしたことがありましたが、すぐにHMOに戻しました。健康保険についてはいろいろな考え方があると思いますが、今日は、あるきっかけでHMOが我が家には最適だと再確認した出来事をお話ししたいと思います。
健康保険マーケットで変化が起きています。
オバマケアが本格導入され、健康状態がよくなくとも、またすでに既往症があっても、誰でも差別なく健康保険に加入できるようになりました。収入が限られている人には助成金が支給され、減額された保険料で加入ができるようにもなりました。また、健康保険の補償内容の整備も行われ、最低限度ラインの補償が定められました。各保険会社はこの最低限度ラインの補償内容を提供することを求められ、その意味では消費者が守られることにもなりました。ところが今、それに対抗する形でShort-term Health Insurance とかTerm Heath Insuranceとか Gap Health Insuranceなどの名で呼ばれる短期健康保険が登場し、ものすごい勢いで加入者を増やしています。いったいなにが起こっているのでしょうか。
11月1日よりオバマケア健康保険のオープンエンロールメントが始まります。職場で提供されている健康保険や、Medicare、Medicaid、CHIPなどを通じて健康保険を利用できる人にはあまり関係がありませんが、自分で保険を買わねばならない人は、基本的にこのオープンエンロールメント期間に健康保険を購入する必要があります。
2014年度のタックスリターン・シーズンが始まりました。今回のタックスリターンはオバマケアが導入されてからの初めてのタックスリターンになります。何がどうなるのが押さえておきたいところを見てみましょう。
High Deductible Health Plan（以下High Deductibleプランとする）と呼ばれる健康保険をお持ちの方も多いでしょう。2015年の指標では、Deductibleが個人で$1,300以上、ファミリーでで$2,600以上であり、かつOut-of-pocket Maximumが個人で$6,450以上、ファミリーで＄12,900以上であるものがHigh Deductibleプランと定義されます。High Deductibleプランは、病気をあまりしなければ保険料金が大きく節約できることと、Health Savings Account(HSA)を利用することで長期的な貯蓄投資効果も得られることから、最近では人気が高まり急速にシェアを伸ばしています。High Deductibleプランには賛否両論があり、あまり病気をしない分には非常にお得である一方で、いったん病気になると大きな医療費を抱える可能性もあるという危険性もありますが、この課題については次回にして、今回はHigh Deductibleプランとともに注目を集めているHSAについて取り上げます。
アメリカの健康保険って、本当に複雑ですね。できるなら忘れていたいと思いませんか？選ぶのも大変、使うのも大変・・なんだか理解しているようで、理解できない・・やっとなんとなく把握できたと思うと次の年には内容が変わったり・・。健康保険で悩んでいるのは患者側だけの話ではなく、実は健康保険をベネフィットとして提供している雇用主も、そのコスト増に頭を抱えています。オバマケアが導入され、企業側はコンプライアンス（法律遵守）の負担も増えています。コスト削減＋遵守の負担を逃れたい雇用主は、どうやら健康保険の401(k)を考え始めているようです。これからの健康保険どうなっていくのか、今日はそのお話
ある患者さんのところに、お医者さんから請求書が届きました。額は$38。「○○保険会社はこの額の請求を拒否したので、この額の支払いはあなたの責任になります」と書かれていました。この患者さんは保険会社の送ってくるEOB（Explanation of Benefit）をちゃんと保管していたので見てみたところ、「プロバイダー（医者や病院など医療サービスプロバイダー）は保険会社からの支払額を、医療費の全額として受け入れましたので、差額について患者であるあなたは支払う必要はありません」と書いてありました。その旨お医者さんの請求担当に説明し、$38は支払う必要はなしと取り消されました。
また、ある人が喘息でERに行きました。後日、$1,500もの請求がERから届きました。請求書には、「提供された医療措置は保険会社からの請求がうけられないので、あなたの責任です」と書いてありました。この人もEOBをちゃんととっていたのですぐにチェックしたところ、たしかに喘息の措置が拒否されていました。受けた措置はなにも変わった措置ではなく、喘息の発作があった場合、当然のようになされる措置なのでおかしいと思いよくよく見てみたところ、診断コードが間違って入力され、本来は「喘息(asthma)」であるべき診断が「心配性（anxiety）」となっていたのがわかりました。診断と措置に正しい関係がなかったため、保険会社から支払い拒否を受けたわけです。すぐに保険会社と医者に連絡し、診断コードを正してもらい、間違った請求から逃れることができました。
このような請求間違いを見つけたり、想定外の医療費を請求されることがないようにするためには、確認すべきふたつの重要な書類があります。ひとつはSummary of Benefits and Coverageと呼ばれるもので、もうひとつがEOB(Explanation of Benefits)です。前者は事前チェック、EOBは事後チェックです。
Medicare以外のすべての保険には、その保険でカバーする医療措置、カバーの条件やカバー額について規定したブックレットがあります。以前はそのようなブックレットが自動的に手元に送られてくることが多かったですが、最近では何でもWebベースになり自分でオンラインで探さないとそのまま知らずにいるなどということもあります。手元になければ、保険会社のオンラインサイトにいってプリントするか、あるいは保険会社に電話してブックレットを送ってくれるようリクエストします。Summary of Benefits and Coverageなどというタイトル（タイトルはいろいろなバリエーションがあります）です。手元にあっても、それが最新のものであるか1年に一度は確認しましょう。保険の内容やネットワーク医師などはどんどん変更になります。入手したら、読むこと！ あまり読みたく内容でしょうが、ちゃんとしくみをわかっておくことが必要です。何がどれだけカバーされるのか、Preauthorizationなどの手順も知っておきましょう。すべて読む必要はありませんが、どんな内容のことが書いてあるのか見出しぐらいは見て把握しておくのが必要です。たとえば緊急時の対応とかアメリカ国外での対応などは、あらかじめ読むことはしなくても、そういう項目がブックレットの中で説明されていることを知っておくと、いざというときに「あ～、あそこを読めばいいんだ」とわかります。医師や病院にいくときには、その医師や病院がネットワークに属しているかなども確認することが必要です。
自分の健康保険の仕組みを知っておくことは、請求間違いを事前に防ぐことに役立ちます。私も実際に、そんなことがありました。血液検査のためにプライマリードクターのオフィスに出かけたとき、受付の女性が「Copayは＄１５です」というので、「あれ、私の保険はラボワーク（検査）は全額カバーするはずですが」といったら、「オッケー」といわれ＄１５は払わなくてよくなりました。たったそれだけのこと。はっきりいって、アメリカの健康保険は、保険会社の数も保険のプランの種類もあまりに多すぎて、お医者さんのほうもよくわけがわかっていないことだってよくあります。患者である私たちは、とりあえずたったひとつ自分の健康保険だけをよく知っておけばいいわけですし、それは保険会社でも医者でもなく保険に入っている私たちの責任ですから、プランの内容の把握は重要な第一歩です。
EOB(Explanation of Benefit）を確認する
医療措置を受けてから大切になるのは、EOBの確認です。EOBは請求書ではなく、保険会社から私たちの受けた医療措置と、それに対してどのようなコストがかかり、誰が支払うのかということをまとめたものです。このEOBをきちんと確認することと、別途医師から届く請求書がこのEOBに照らし合わせて間違いがないかを確認することが大切です。
医師にかかってもEOBが来ないこともあります。それは保険がHMOである場合などで、医師（プライマリーケアドクター）が、HMO患者ひとりに対し年間いくらというように固定額を、すでに保険会社から受け取っているので、個々の医療措置に対しては保険会社に請求をしないからです。HMOは、医療費理解と管理という面ではもっとも簡単な保険といってよいでしょう。患者側は毎回のCopayだけ支払えば、あとは負担がほとんどないので、請求面でのトラブルも少ないでしょう。
上記のようなケースを除き、医師が保険会社に請求をした場合は、必ずEOBが作られお手元に届くはずです。EOBが届く前に医師から請求書が来た場合は、できるだけEOBが来るまで支払いを待つか、どうしても必要ならミニマムの額だけ支払うのがよいでしょう。また医師への支払いは、たとえ$10のCopayでももっと額の大きいCoinsuranceでも、クレジットカードかチェックで支払うのがよいでしょう。窓口で現金で支払うのは、患者側には何の記録も残らないことになります。医師側のCopay管理もどれだけされているかわかりません。後で間違いを正すときや返金を受けるときに、支払いの証拠が手元にないと返金もおぼつきません。
各保険会社でEOBのフォーマットはまちまちですが、項目は大体同じはずです。記載されているのは、下記のようなアイテムです。
以前、リタイヤしたあとのアメリカと日本での必要資金を比較したことがありました。そこそこの生活で最低限必要となるベースライインの生活費は、日本では23万円に比べアメリカでは$4,000ほどというような比較でした。結果的に、退職のために貯めておかなければならない額にも差が出るわけで、日本なら平均的なサラリーマンの場合、年金と退職金で見込める額にプラスして数千万円を貯めておけばよいのではないかという計算でした。これに比べ、アメリカでは「平均的なサラリーマン」像がないので平均ではものは語れませんが、401(k)やIRAなどのリタイヤメント口座を利用して少なくとも＄１ミリオンは貯めておきたいとする意見も多数です。そしてこの差を生む二大要素は医療費と固定資産税ではないかという推測もしました。
2010年から2020年にかけて段階的に施行されるThe Affordable Care Act。正式には、The Patient Protection and Affordable Care Actという名前で、俗にはObamacareとも呼ばれます。2013年10月1日からは、各個人は各州が提供するHealth Insurance Exchangesを通し健康保険を購入することができるようになり、世帯収入によっては保険購入に対しての助成金を受けることができるようにもなりました。今日は、個人にとってそれがどのような影響をもたらすのか簡単に見ていきたいと思います
アメリカは健康保険と歯科保険が別ですね。健康保険を持たない人口も大きいですが、歯科保険とくるとなおさらです。何らかの雇用に預かっている人であれば、その75％ほどは健康保険を持っていますが、歯科保険の場合は50％以下に落ちこみます。歯科保険は、コスト削減のため雇用主がもっともカットしやすい福利厚生のひとつです。個人で入る健康保険は非常に高額になりがちですが、歯科保険もしかりです。しかも、使い勝手も決してよくないものも多くありません。そこで注目を浴び始めたのが歯科ディスカウントプラン（Dental Discount Plan）です。雇用者の提供する歯科保険がない場合は、この歯科ディスカウントプランを利用するという人が多くなりました。今日は歯科保険と歯科ディスカウントプランを比較してみます。
今日は保険購入のDos & Don’ts (いい方法といけない方法)をまとめてみました。本当に必要な保険だけ、無駄なく穴なく、なるべく安く入るためのツボです。保険って決して楽しいものではないし、あんまり考えたくもないものですが、たまには保険とシンケンに向き合うことが必要ということです。
「アメリカで死にそうなほど、高くて困るものは何でしょう」と聞かれたらなんと答えます？やぱりカレッジ費用と医療費じゃないでしょうか。インフレをはるかに超える成長率でガンガン増え続ける大学の学費。私立大学では、1年で$60,000などという数字を見るようになりました。4年なら$240,000ですよ、都市部でなければ家が一軒買えますね！負けず劣らず医療費は、膝関節手術で3日入院して$40,000、「ケタがひとつ間違ってませんか？」と聞きたくなる方もいらっしゃるでしょう！
前回は、HMO歯科保険を使おうとしても、どうしても規定されているベネフィットのとおりの治療が受けられなかったことを書きました。そして、「規定されているのに使えないベネフィット」はずっと私の中にナゾとして残っていました。昨日、たまたまフロリダのとある歯科医がHMO歯科保険（DMOとも呼ばれる）について書いているレポートを見つけました。“Dental Insurance Secrets“と題されたこのレポート、Michael I Barrという歯科医が書いています。以下抜粋・要約。イタリックは私のコメントです。
2009年にカリフォルニアに引っ越してきてから、我が家は２年間、主人の職場で提供されているHMOタイプの歯科保険（dental + HMOで、DMOとも呼ばれる場合があるようですね）を使っていました。Deltaという保険会社で、保険料は職場持ちでHMOとPPOを選べるのですが、治療費などの自己負担額を比べてみた場合、どう見てもHMOのほうが劇的に少ないうえ、歯科矯正も自己負担$1,000をすれば、あとは全額カバーというすばらしさ。しかも年間の補償限度額もなし。微々たる自己負担を支払えば、あとは全部保険会社もちという魅力！
医療サービスを受けてから送られてくる請求額を払うという時代から、医療サービスを受ける前に見積もりをとって比較する時代に移行しつつあります。健康保険がないならなおさらのこと、健康保険があってもHigh Deductibleであるとか、Co-insuranceが高いなどの場合は、医療サービスの見積もりをとって、値段を吟味した上で措置を受けるというのが常識になっていくのかもしれません。
去年のオープン・エンロールメントのとき「健康保険をどう選ぶか - 後で後悔しないために」という記事を書きました。High Deductibleプランが導入され選択肢も増えたので、我が家の選択のプロセスを書いてみました。そしてまたまた、今年のオープン・エンロールメント。年をとると一年が経つのが早くなるといいますけど、このことか。ここで、ここ数年の我が家の健康保険とのストラグルを振り返ってみたいと思います。
オープン・エンロールメントの季節になりました。うちの場合はオープン・エンロールメントといえば主人の職場からのもの。その主人、一生懸命働いてくれているのでありがたいことではありますが、Benefitなど面倒なことは大キライで、HRからメールが来るとただ私にそのままフォワードするだけ。最初の何年かは、「あなたも一緒に考えてよ」などと文句を言ってもみましたが、ファイナンシャルなことは一切興味がないようで・・・。
医療費の節約（コントロール）は、やはり医療サービスを受ける前にするのが一番効果的です。請求書が来てしまってから値段交渉をするのは、レストランで食事を済ませてしまってから「安くしてください」というのと同じです。ただ、レストランで「安くしてください」といってもなかなか安くしてくれないでしょうが、医療費の場合、安くなる確率はずっと大です。その理由は、1) そもそも値段が間違っているかもしれない、2) 間違っているとはいわないまでも、値段のつけ方が案外いい加減、
アメリカで手術を受けたり入院した方ならご存知だと思いますが、ひとつの手術なのに、請求書はあっちからこっちからいくつも来たりします。アメリカでは、しばしば、医療サービスを提供する「人＝つまり医師」と「施設＝つまり病院やクリニックやセンター」は独立しており、別ものなのです。つまりA病院でB麻酔科医から麻酔を受けてC執刀医に手術してもらった場合、A病院からは病院関連費用が、B麻酔科医からは麻酔サービス費用が、
「医療費を節約（コントロール）する」シリーズの第二弾、薬の安い買い方です。いつも飲んでいる薬、長期間にわたって服用が必要な薬などは、月々の費用が嵩みますね。薬で節約するにはどんな方法があるのか考えてみます。
医療費問題は、国家的にも、企業レベルでも、個人レベルでも大変な問題です。アメリカでは全人口の17％弱が健康保険を持っていません。また、健康保険を持っていても保険のカバレッジは、毎年悪くなることはあってもよくなることはあまりないのが現状です。企業やその他雇用者はコスト削減のために、High DeductibleプランなどのConsumer Directed Health Plan（消費者が裁量するヘルス・プラン）をプロモートし、医療サービスの消費者であるわたしたちが、好むと好まざるとにかかわらず、積極的に医療費
HMO, PPO, POS, FSA, HSA, HRA… どれも、アメリカの健康保険に関係した3文字略語です。アメリカの医療費は毎年膨張する一方ですが、それに比例してこの3文字略語も増加の一方です。毎年のオープン・エンロールメントのたびに、保険料はどんどん上がっていくし、新しい健康保険は追加されるし、今までのものも変更されたりで、なにがなにやら。いったいどの健康保険を選べばいいのかと頭を悩ます方も多いのではないでしょうか。最初の３つはこちらでご紹介しましたので、今回は後の３つを考えます。
Grouponを使っていらっしゃいますか？私は、今まで３度ほど使いました。案外いいホテルにほぼ半額で４泊したのと、Cirque du Soleilのショーを40％オフで見たのと、Whale Watching Tourを半額で買ったのと・・・プロモのメールはほぼ毎日来ますが、興味があるのだけ開きます。でも、今日来たのは買うつもりがなくても開きました。だって、お医者さんがスポンサーなんですよ！アレルギー・テスト、本当は$199のところ50％オフで$99ですって。
アメリカの健康保険にはさまざまな種類があります。PPO、HMO、POSなどをよく耳にしますが、このうちのどれかを選べばＯＫということではなく、その他Copay、Coinsurance、Deductible、Out-of-pocket maximumなどの細かい条件の組み合わせによって、何百ものバリエーションがあります。病気にもならず定期健診ぐらいしか使わないのならそんなに差は出ませんが、いったん大きな怪我や病気になれば、持っている健康保険によって受けられる補償に多大な差がでてきます。また、健康保険によっては
ホテルに泊まるなら、施設がととのっていてサービスがよくて便がよいところを探しますね。でも値段は、できれば安いほうがいいでしょ？ホテルの目星をつけたら、今度はいくつかのサイトを見てみますね。同じホテルでもexpediaとhotal.comでは値段が違うかもしれませんね。Pricelineでバーゲンを探すのもいいかもしれません。病院探しもこれと同じです・・・なんて言われたら信じませんか？いやいや、昨今のアメリカでは、当たらずといえども遠からずみたいですよ。
どうしてアメリカの医療費はこんなに高いのか！医療費の請求額を見たことがある人なら、誰でもそう思いますね。健康保険を持っていない人なら、医療費の請求がきて後で愕然！ということもあるでしょう。健康保険を持っていても、最近ではHigh Deductibleプランだったり、 Co-insuranceの比率が高かったりで、医療費の高さがお財布に直接的に影響するケースも増えました。「$10のCo-payを負担すれば後は保険が払うから、請求額がいくらだろうとあんまり関係ないわ・・」と
「健康(医療)保険をキャンセルしようかと思っているのですが・・・」という書き込みを、どこかのページで見つけました。こんな内容でした（原文は英語でした）。「現在、加入している健康保険は、High Deductible Planで、Deductibleは$10,000（$10,000相当の医療費を自分で支払ってはじめて、それ以降の医療費を保険がカバーするようになる）です。我が家の年収は$80,000程度。こどもは二人いますが、みんな健康です。月々の保険料は$300ですが、医療サービスが
2月は我が家にとって病い月でした。家族4人が次々と風邪をひき、なかなか直らず。。。息子と私はいつもビンボーくじ。案外ひどい風邪で体はだるいのに、熱が出ない体質なのです。熱がないからといって心配しても大事に扱ってももらえない！う～かわいそうな、私と息子！それにひきかえ、すぐ熱がでる主人と娘。「見てみろ、こんなに熱がある～」といかにも大儀そうに体温計を見せる人。いいなぁ～。。。熱があるのをうらやましがるのもヘンだけど、4人同時に風邪をひいたときは
健康保険をどうやって選んだらいいのか悩み中の我が家。雇用主が提供する健康保険については、翌年に加入するプランをオープン エンロールメントという期間（雇用主によるが、通常９月末から11月半ばくらいまで）に選ぶことになっていますね。できれば、一度加入した健康保険プランをずっと持ち続けるのが一番簡単で効率的だと思うのですが、これがなかなか難しくなってきている昨今です。なぜなら、毎年毎年、保険のプランの内容が変更されるし...
アメリカの健康（医療）保険の月額保険料の平均値は、ひとりで加入の場合$440、家族で加入の場合は$1,100に上るとされています。お勤めの場合はこ のうちいくらかは雇用主が負担してくれるわけですが、それでも家族加入の場合月々$250から$600ぐらいは自分持ちコストですね。こんな高い健康保険、最大限に活用せねばなりません。まだ比較的若くて健康で日々忙しい生活を送っており、しかも給与天引きで保険料を払っているとなると、つい健康保険の...