HMOプランは悪くないですよ

HMO、PPO、POS、EPOなどいろんな名前の健康保険プランがありますが、そのうち一番古いのが1973年に生まれたHMOです。PPO以降新しいタイプの保険プランが登場するたび、決まって耳にする決まり文句が「HMOはお医者さんを選べない、フレキシビリティーが低いからよくない」です。けれど、私自身はHMOが好きです。ともすると、この「HMOはよくない」のキャッチフレーズはPPO以降の新しい健康保険プランをプロモートするための宣伝文句で、あまりにも一人歩きしているのではないかと思わされます。

私自身、ここ10年以上ずっとHMOを使っていて満足度は高いです。ひとそれぞれの考え方にもよるし、HMOの会社やプランにもよるでしょうが、今回はHMOは巷で言われるほど悪くはない・・・ことを書いてみます。ちなみに、私は単にHMOの一契約者で全体像を把握しているわけでもありませんし、またHMO全体をよしというつもりもありません。もし選択肢にHMOがある場合に、一応つぶやき程度に参考にしていただければと思います。

HMOについてネガティブに語られがちな「ほんとかな？」と思う点について触れていきます。

ほんとかな？　：　医者を選べないからよくない

選べるけど、限度があります。ただ限度はあまり気にならないかもしれません。たしかに、ネットワーク内にとどまることが基本の基本です。また、専門医に会うためにはまずPCP（Primary Care Doctor）に会い、リフェラルをもらう必要があります。そういう意味で、自由に専門医を選べません。

ただ、自由に専門医を選ぶことがどれほど重要かという問題もあります。私がネットワーク内の専門医にかかる場合は、とりあえずPCPのリコメンでリフェラルをもらい、それでハッピーです。自分で選ぶのが面倒だからです。でも、リファ―されて行ってみた専門医がちょっと？だった場合には、その時点でネットワーク内の同じ専門のお医者さんを近場から調べていき、レビューなども読み、この人がいい‥という人がいたら、その人にリフェラルを出してくれるようPCPにお願いします。もしも、ネットワーク内だけでなくこの界隈のすべてのお医者さんから自由に選んでいいですよ！さあどうぞ！といわれても、あまりにも多すぎて困るかもしれないので私にはそのレベルの自由はいりません。

また、PCPのリファーがないと専門医に会えないというのは不便に聞こえますが、私自身はほとんどその不便さは感じたことがありません。かえって、PCPが「ネットワーク内の専門医を探す」という作業を請け負ってくれるうえ、医療・保険のコーディネートをしてくれてラクとさえ感じます。知らず知らずネットワーク外に出て高い医療費を請求されるということはありません。また医療情報がPCPにて一括管理されるのも利点だと思います。

ほんとうかな？：PCPに会わないと専門医にかかれない

基本的に本当です。でも会わなくてもいいときもあります。専門医に会うためには、PCPに会わなかったとしても、PCPのオフィスを通すことが基本です。例えば、眼鏡をつくりにいったとき（Vision保険）、緑内障の兆しがあるかもしれないから健康保険で緑内障の検査をしてもらってくださいと言われたときなどは、PCPにわざわざ予約をとって会いに行く必要はなく、オンラインシステムで、「緑内障のチェックが必要と言われて眼科に行きたい」とPCPオフィスにメールしたら、PCPに会うことなしにリフェラルがもらえました。最近のリフェラルは電子リフェラルなので文書をもらいに行く必要もありません。自動的に眼科に送られました。

湿疹ができたときも上のようなノリで直接皮膚科に行きたいと思い聞いてみたのですが、こちらはPCPに会わないではリフェラルが作れないと言われました。でも、Tele Medicineのビデオ会議でリフェラルがもらえました。

ほんとかな？　：　ネットワークに限られる

本当です。ネットワーク内に基本的に限られます。ただ、都市部のHMOならネットワークはかなり大きいです。専門医にしてもかなり十分なセレクションが確保できている場合が多いのではないかと思います。

我が家は以前はKaiser Permanent　HMOだったのですが、これを途中で他社のHMOに変えています。なぜ変えたかというと、そのとき小学生だった子どもにスピーチセラピーが必要だったのですが、数あるスピーチセラピストのうちでも定評があり、そして子どもと相性がよく、かつ学校帰りに通いやすく、しかも保険の範囲内で良心的な請求をしてくれるセラピストを見つけたのですが、Kaiserのネットワーク外だったからです。もう一つのHMOではネットワーク内でした。スピーチセラピーは3年くらい通ったので、これは変えてよかったです。

こんなかんじの、「どうしてもこの先生でなくては！」という場合にその先生がネットワークに入っていないと、HMOでは対応しきれないことになります。保険が効くスピーチセラピストは、そもそも数的にも少ないしかなり特殊なケースだと思います。特殊な症状や病気で絶対かかりたい先生がいるわけではなく、「ふつうの」専門医でよいなら、かなりふんだんにネットワーク内に用意されていると感じています。

ほんとかな？：PCPの予約がいっぱいだと受診ができない

そんなことはありません。基本的にはPCPと会うことになっていますが、緊急の場合はPCPのオフィス内のほかの先生に診てもらうこともできます。また、もちろんUrgent CareやERを使うこともできます。さらにはTele Medicineなども提供されています。

ほんとうかな？：地元から離れたら一切カバーされない

うそです。ネットワーク内にとどまることが基本ですが、HMOは旅行中などの対応においては、おそらくPPOやEPOやPOSなどに比べるとずっとよいカバーを提供している場合が多いのではないかと感じています。少なくとも、我が家のHMOはUS国内でも、また海外でも、旅行中の緊急時においては最寄りの病院に行ってよいことになっています。ただし、緊急が過ぎたあとには、なるべくはやくPCPに連絡する必要があります。

ほんとうかな？：カイロや針はカバーしない

プランによります。我が家のHMOはカイロも針もカバーします。

Kaiser Permanente悪くないです

我が家が以前に使っていたKaiser Permanente。上に書いた理由でほかに変更したわけですが、でもKaiser 悪くないです。Kaiserは自社HMO（保険会社が病院も運営している）という特殊なケースです。HealthCare.govやMedicare.govの評価システムで、安定的に高いレイティングを記録してきており、他の保険会社と比較しても抜きんでてよい成績を収めています。

満足度の高い理由には、PCPも専門医もすべてかかえた一大ネットワークであり、一切Kaiserの外に出ないですべての医療ケアが受けられること、保険と病院が一体化であるため保険クレーム、リフェラル、医療サービス、請求まですべてがストリームラインされていることが挙げられます。患者は保険会社と医者との間にはさまって請求問題をネゴしたり、PCPと専門医の間にはさまってリフェラルの有無で悩む必要はまったくありません。すべてが同じ組織だからです。

Kaiserのあちこちにある病院キャンパスの中には、1か所でほとんどの専門分野がカバーされていて、すべての専門医に会えるというのも利点です。私の友人で末期ガンを戦い亡くなった方がいます。この人はがん専門医はもちろんのこと、内科、泌尿器科、神経科、ひいては精神科までかかる必要があり、そのうえ血液検査やCTなどの検査の数も多く、たくさんの病院通いをしておられました。この人と奥さんが「本当にKaiserでよかった。ひとところで全部済み、みんなコーディネートしてくれるから悩まなくていい」と言っていたのを思い出します。

この反面、Kaiserの欠点は、この病院キャンパスが近ければいいのですが、遠ければいつもそこに通うことになるので不便かもしれません。また、Kaiserは特定の州でしか健康保険プランを提供していませんから、そもそも選択肢にない方もおられると思います。

もし、お近くにKaiserがあるのなら、考慮されることをお勧めします。保険料は最も安い部類ではありませんが、リーゾナルブな値段でシームレスな医療サービスが受けられます。